Карта сайтаКарта сайта

Общество с ограниченной
ответственностью “Фармтехнология”

Форма фармаконадзора

 

Форма для потребителя лекарственного средства

*информация отмеченная звездочкой обязательна для заполнения
Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства
Фамилия Имя Отчество*
Страна*
Дата рождения*
Пол*
Контактный телефон*
Email
Информация о подозреваемом лекарственном средстве
Дата первичного обращения к производителю
Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку) *
№ серии (см. упаковку)
Срок годности
Краткое описание проблемы или дефекта, включая информация о нежелательной реакции/отсутствии эффективности, дефекте качества*
Где было приобретено лекарственное средство
Дата продажи лекарственного средства
Дата вскрытия упаковки
Прикрепить файл(ы)
Максимальное кол-во файлов - 10.
Макисмальный размер - 10МБ.
Допустимые расширения:
(*.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf)
Выбрать файл(ы)
    Информация в отношении политики конфиденциальности компании

    Для передачи информации нашим специалистам просим вас скачать форму доступную по данной ссылке и отправить нам, либо воспользоваться формой приведенной ниже:

    Форма для медицинского или фармацевтического работника

    Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции
    Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
    Телефон
    Должность и место работы
    Адрес учреждения:
    Страна:
    Информация о пациенте
    Инициалы
    Номер медицинской карты
    Пол
    Возраст
    Вес (кг)
    Нарушение функции печени
    Нарушение функции почек
    Аллергия (указать на что)
    Лечение
    Подозреваемое лекарственное средство
    Международное непатентованное название
    Торговое название
    Производитель
    Номер серии
    Показание к применению
    Путь введения
    Разовая доза
    Кратность введения
    Дата начала терапии
    Дата окончания терапии
    Другие одновременно принимаемые лекарственные средства
    Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства Показание к применению Путь введения Разовая доза Кратность введения Дата начала терапии Дата окончания терапии
    Описание подозреваемой нежелательной реакции
    Дата начала
    Дата окончания
    Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства
    Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска
    Оценка причинно-следственной связи
    Исход нежелательной реакции
    Предпринятые меры
    Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)
    Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям
    Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства
    Подозреваемое лекарственное средство применяется в
    Важная дополнительная информация
    Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты)
    Сопутствующие заболевания, анамнестические данные
    Подозреваемые лекарственные взаимодействия
    Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации
    Прикрепить файл(ы)
    Максимальное кол-во файлов - 10.
    Макисмальный размер - 10МБ.
    Допустимые расширения:
    (*.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf)
    Выбрать файл(ы)